فرم ثبت عوارض جانبی

واریان فارمد

این فرم به شرکت کمک می‌کند تا به سرعت و با دقت گزارش‌های عوارض جانبی را بررسی کرده و در صورت نیاز، اقدامات مناسب را انجام دهد.

Adverse drug registration form

فیلد های "*" اجباری هستند

جزئیات بیمار

نام و نام خانوادگی*

سن*

جنسیت*

شماره تماس*

پست الکترونیک

آیا این فرم توسط بیمار تکمیل شده است؟

بله

خیر

جزئیات نماینده

نام و نام خانوادگی*

رابطه شما با بیمار چگونه است؟*

پزشک

داروساز

پرستار

خویشاوند

نام و نام خانوادگی*

شماره تماس*

پست الکترونیک

اطلاعات دارویی

نام دارو

شماره سری دارو

تاریخ شروع استفاده

مقدار دوز مصرفی*

مدت زمان استفاده از دارو*

شرح عوارض جانبی

شرح عوارض جانبی*

تاریخ شروع علائم

مدت زمان علائم

آیا به دلیل عوارض جانبی با پزشک مشورت کرده‌اید؟*

اطلاعات تکمیلی

اقدامات پزشکی انجام شده

توضیحات درمان‌های دریافت شده

نام و تخصص پزشک معالج

رضایت و تأیید

تأیید*

من تأیید می‌کنم که اطلاعات وارد شده صحیح و دقیق است.

confirm*

من رضایت دارم که اطلاعات من برای تحلیل و بهبود کیفیت داروهای واریان فارمد استفاده شود.

درخواست تماس*

آیا مایل به تماس گرفتن با شما هستید؟

درباره

ما

محصولات

درمانی

حوزه ‌های

تکنولوژی و

نوآوری

پشتیبانی از

بیمار

همکاری

با ما

اخبار

ارتباط

با ما

فرم ثبت عوارض جانبی

واریان فارمد

Adverse drug registration form

جزئیات بیمار

جزئیات نماینده

اطلاعات دارویی

شرح عوارض جانبی

اقدامات پزشکی انجام شده

رضایت و تأیید

دسترسی سریع

پشتیبانی از بیمار

تحقیق و توسعه