بلوغ زود رس کودکان
واریان فارمد
مقدمه
بلوغ زودرس به شروع صفات ثانویه جنسی قبل از سن 8 سالگی در دخترها و 9 سالگی در پسرها گفته می شود. تنوع در سن شروع بلوغ در بچه های طبیعی خصوصاً با نژادهای متفاوت تعریف بلوغ زودرس را دشوار می کند. البته این تعریف مورد استفاده اکثر پزشکان است. بسته به منبع اولیه تولید هورمون، بلوغ زودرس را به دسته های بلوغ زودرس مرکزی( وابسته به گنادوتروپین یا حقیقی) و بلوغ زودرس محیطی(مستقل از گنادوتروپین یا بلوغ زودرس کاذب) تقسیم می کنند.
بلوغ زودرس مرکزی همیشه ایزوسکسچوال بوده و در اثر فعالیت محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گنادهاست و بارهایی هورمون های جنسی و بلوغ پیشرونده جنسی همراه است. در بلوغ زودرس محیطی بدون فعال شدن محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد، تعدادی از صفات ثانویه جنسی ایجاد می شود. در این گروه خصوصیات جنسی می تواند ایزوسکسچوال یا هتروسکسچوال باشد. بلوغ زودرس محیطی می تواند بعداً باعث القاء محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد شده و شروع بلوغ زودرس مرکزی را تحریک کند. این نوع مرکب بلوغ زودرس، به طور شایع در هیپرپلازی ارثی آدرنال، سندرم مک کون، آلبرایت و بلوغ زودرس فامیلیال محدود به مردان دیده می شود که در آن زمان سن استخوانی به مرحله بلوغ می رسد.

علائم و نشانه ها
بلوغ زودرس مرکزی به معنای شروع تکامل سینهها قبل از سن 8 سالگی در دختران و شروع تکامل بیضه (حجم 4mL) قبل از سن 9 سالگی در پسران است که ناشی از فعال شدن زودرس محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد میباشد. این وضعیت در دختران حدود 5-10 برابر شایعتر از پسران است و معمولاً تکگیری دارد. امروزه شیوع بالای بلوغ زودرس مرکزی ایتیوپاتیک در دختران کشورهای در حال توسعه گزارش میشود. هرچند امکان مشخص نبودن سن تولد آنها نیز باید مدنظر قرار گیرد. در حدود 90% از دختران علت بلوغ زودرس مشخص نیست، اما مشکلات ساختاری اعصاب مرکزی (CNS) در 75% از پسران با بلوغ زودرس مشاهده میشود. علاوه بر اهمیت تشخیص دقیق علت بلوغ زودرس، هر بلوغ زودرس مرکزی میتواند بر رشد خطی تأثیر گذار باشد و باعث کوتاه شدن قد کودک شود.
بلوغ جنسی ممکن است در هر سنی رخ دهد و میتواند توالی یک بلوغ طبیعی را پشت سر بگذارد. در دختران، سیکلهای قاعدگی اولین نشانه از بلوغ جنسی هستند و معمولاً نامنظمتر از بلوغ طبیعی است. سیکلهای اول معمولاً بدون تخمکگذاری اتفاق میافتند، اما گزارشها نشان دادهاند که حاملگی در سن 5/5 رخ داده است. در پسران، بیوپسی بیضه نشانهی تحریک تمام اجزای بیضه است و اسپرماتوژنز حتی در سن 5-6 سالگی هم مشاهده میشود. در هر دو جنس، رشد قد، وزن و بلوغ استخوانی میتواند باعث بسته شدن زودرس فیزیکی شود و در نهایت، قد نهایی کمتر از متوسط میشود. بدون درمان، حدود 30% از دختران و حتی درصد بیشتری از پسران ممکن است در بزرگسالی قد کمتر از پنجمین درصد متوسط داشته باشند.
تکامل ذهنی معمولاً با سن تقویمی هماهنگ است و رفتار احساسی و تغییرات در خلق وخو، در بلوغ زودرس مرکزی شایع است، اما مشکلات جدی روانی در آنها نادر است. با وجود اینکه علائم بالینی متغیر است، 3 الگوی بلوغ زودرس مرکزی مشخص شده است. اکثر دختران (معمولاً کمتر از 6 سال) و اکثر پسران دچار بلوغ زودرس مرکزی میشوند که به صورت بلوغ سریع فیزیکی و استخوانی است و قد نهایی کوتاه دارند. برخی دختران (با شروع بلوغ بعد از 6 سالگی) یک فرم با پیشرفت آهستهتر دارند که در آنها پیشرفت بلوغ استخوانی و رشد خطی موازی بوده و سرانجام میتوانند به قد نهایی طبیعی برسند. درصد کمتری از دختران دچار بهبودی خودبخودی بلوغ زودرس مرکزی و پسرفت در بلوغ زودرس میشوند. این تغییرات در روند بلوغ زودرس مرکزی نیاز به پیگیری دقیق و طولانی علائم بلوغ قبل از شروع هر درمانی دارد.
درمان بلوغ زودرس
درمان بلوغ زودرس در مواردی که علت بیماری شناخته شده است، مانند وجود ضایعه در دستگاه عصبی مرکزی یا تومور بیضه، با برطرف کردن اختلال زمینهای انجام میشود. همچنین، در برخی موارد از آنالوگهای طولانی اثر GnRH (هورمون آزادکننده گنادوتروپین) برای مهار گنادوتروپینها، کاهش تستوسترون، متوقف کردن بلوغ زودرس و به تعویق انداختن بلوغ استخوانی تسریع شده و پیشگیری از بسته شدن زودرس اپیفیز استفاده میشود. اگر درمان قبل از 6 سالگی آغاز شود، این موضوع میتواند بیشتر از زمانهای دیگر برای افزایش قد نهایی در بزرگسالی مؤثر باشد.
بلوغ زودرس در دختران هنگامی رخ میدهد که جوانههای پستانی، پیش از 8 سالگی ایجاد شوند و یا آغاز قاعدگی قبل از 9 سالگی اتفاق بیفتد. اختلالاتی که در آنها ویژگیهای جنسی یا جنسیت ژنتیکی و گُنادی تناسب داشته باشد، به عنوان پیشرسی همجنسگرا شناخته میشوند. از سوی دیگر، پیشرسی غیر همجنسگرا زمانی رخ میدهد که صفات جنسی یا جنسیت ژنتیکی هماهنگی نداشته باشند، به عبارت دیگر، مردنمایی در دختران یا زننمایی در پسران رخ دهد.

در دختران، بلوغ زودرس دلایل مختلفی دارد، از جمله میتوان به موارد سرنوشیت، بیماریهای مغزی، افزایش مادرزادی بافت غده فوق کلیه، تومورهای تخمدان و غده فوق کلیه، سندرم مککیون-آلبرایت، کمکاری تیرویید و مصرف داروهای حاوی استروژن اشاره کرد.
مردنمایی (ویریلیزاسیون) در دختران قبل از بلوغ، معمولاً ناشی از افزایش بافت (هیپرپلازی) غدد فوق کلیه یا ترشح آندروژن از تومور تخمدان یا غده فوق کلیه است. علایم مردنمایی شامل تغییر صدا، کاهش اندازه پستان، افزایش عضلات، بزرگ شدن کلیتوریس و افزایش هیجان جنسی میباشد.
برای تشخیص بلوغ زودرس در دختران، ابتدا با بررسی شرح حال، معاینه فیزیکی از طریق بررسی مقعد و شکم، انجام سونوگرافی شکم، تعیین سن استخوانی، تست تحریک GnRH و اندازهگیری هورمونهای تیروید، TSH و گنادوتروپین (در صورت لزوم، اندازهگیری سطوح آندروژن یا استروژن)، تشخیص این وضعیت انجام میشود. در صورت شک وجود اختلالات عصبی و عدم وجود شواهد تومور تخمدان یا غده فوق کلیه، MRI و CT اسکن نیز انجام میشود. درمان بلوغ زودرس دختران، توسط پزشک متخصص و بر اساس عامل ایجادکننده و نوع اختلال، انجام میشود.